Reglamento del Fondo de Ayuda Médica
CAPITULO QUINTO: DE LOS BENEFICIOS OTORGADOS POR EL FONDO
ARTICULO 20º :
a) El Fondo otorgará las bonificaciones o ayudas sobre la diferencia de las prestaciones médicas cubiertas por las Instituciones de Salud hasta el monto máximo anual de UF 150 (ciento cincuenta unidades de fomento) por cada trabajador, sus cargas legalmente autorizadas y su cónyuge en total. Al toparse las UF 150 anuales no se cancelarán prestaciones ocurridas en el mismo año calendario.
b) Se reembolsará a cónyuges no cargas gastos derivados por atención médica de parto normal, cesárea y aborto no provocado, según tabla.
Así también se bonificará según tabla a cónyuges no cargas en prestaciones por hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas con un tope de hasta UF 30 anual.
c) Al funcionario desvinculado de acuerdo a lo descrito en el artículo 7a) se le otorgará un tope máximo de bonificación por grupo familiar, por ese periodo de UF 12,5.
TABLA DE PRESTACIONES Y COBERTURAS BENEFICIO POR GASTOS AMBULATORIOS COBERTURA Consultas médicas - Si la diferencia no cubierta (costo consulta menos reembolso Isapre o Fonasa) es menor o igual que UF 1 se reembolsa el 80%. - Si la diferencia no cubierta es mayor es mayor a UF 1 se reembolsa el 70% con tope de UF 1.- Para las consultas de urgencia se reembolsará el 80% de la diferencia no cubierta, con tope de UF 1,5 Exámenes 80% sin tope Medicamentos 68% sin tope Tratamientos médicos 75% sin tope (con interconsulta médica) Kinesiterapia 75% con tope y 20 sesiones anuales por beneficiario Sicoterapias 75% con tope UF 20 anual por beneficiario, sólo si es derivado por psiquiatra, neurólogo o neuropsiquiatra. Fonoaudiología 75% con tope de 20 sesiones anuales por beneficiario Cristales ópticos, marcos y lentes de contacto 80% con tope de UF 2 por beneficiario anual. Ortesis y Prótesis 80% con tope UF. 15 por beneficiario anual, todas aquellas que tienen codificación por Fonasa. Plantillas 75% con tope UF. 1 por beneficiario anual. Tratamiento de infertilidad 80% con tope UF 15 anual por matrimonio. Control maternal por matrona 80% sin tope Cirugía menor 80% sin tope Cirugía refractiva Lasik 80% con tope de UF 20 (considerando ambas intervenciones) Ambulancia 80% con tope UF 2 anual por beneficiario (con certificado médico y según diagnóst.) Inyecciones, curaciones 50% sin tope Otros 50% sin tope Control Ginecológico 80% sin tope. Una vez al año. (incluye Pap, mamografía y ecotomografía ginecológica) Control Prostático 80% sin tope. Una vez al año. (para mayores de 40 años) BENEFICIOS POR GASTOS HOSPITALARIOS COBERTURA Día cama normal 80% con tope UF. 2 diario Día cama UCI y UTI 80% con tope UF 4 diaria hasta 15 días y el resto con tope UF 2 por día Honorarios médicos 80% sin tope Servicios Hospitalarios 80% sin tope MATERNIDAD COBERTURA Parto Normal 80% con tope UF 25 Cesárea 80% con tope UF 40 Aborto no provocado 80% con tope UF 10En caso de accidente o urgencia odontológica, en la cual tiene que acudir a Centros Hospitalarios de urgencia, se cancelarán prestaciones por traumas odontológicos, urgencias, medicamentos asociados (antibióticos, antiinflamatorios, y analgésicos), al 75% con tope de UF 5 anual.
Se cancelarán esterilizaciones en ambos sexos, con fundamentación clínica, de acuerdo a cobertura de gastos hospitalarios.
En caso que la entidad de salud previsional no bonifique por una prestación médica, se reembolsará al trabajador un 50% del gasto total en que incurra, hasta los límites contemplados en este reglamento.
No obstante, la Comisión Administradora podrá rechazar los montos considerados excesivos en relación con los vigentes en el sistema de salud considerando parámetros de la media.
ARTICULO 21º :
El Fondo no otorgará bonificación a las siguientes prestaciones:
a) Epidemias oficialmente declaradas y/o técnicamente definidas.
b) Fenómenos de la naturaleza tales como: Terremotos, maremotos, erupción volcánica, huracán, etc., que se consideren catástrofe natural.
c) Consultas o exámenes relativo a medicina preventiva.
d) Atención general con fines de reposo. Así mismo la estadía en esta exclusión comprende, Instituciones de tipo termal, vida natural, asilos y otras Instituciones u Organismos con fines de reposo.
e) Tratamientos de Acupuntura.
f) Accidentes del trabajo, de trayecto y enfermedades profesionales cubiertas por la ley 16.744.
g) Cirugía plástica y otros procedimientos cuya finalidad sean de tipo estético, incluidos entre éstos el trasplante de pelo. Se exceptúa la cirugía plástica, que sea necesaria como consecuencia de lesión accidental, reparadora.
h) Consultas y tratamientos de Psicopedagogía.
i) Consulta, exámenes, tratamientos y medicamentos para la planificación familiar.
j) Gastos por concepto de alimentación suplementaria.
k) Vacunación preventiva.
l) Productos recetados por médicos, no considerados como medicamentos.
ll) Tratamientos dentales.
m) No serán bonificados en la hospitalización o intervención quirúrgica: brazaletes de identificación, termómetros clínicos, pañales, servicio de mamaderas, avisos de publicidad, u otro gasto de naturaleza no médica.
n) Consultas y tratamiento por obesidad, salvo para beneficiarios menores de 18 años, de acuerdo a antecedentes clínicos.
ñ) La atención particular de enfermería durante la hospitalización y/o intervención quirúrgica, salvo que el médico tratante certifique. No obstante, se evalúa de acuerdo a diagnóstico.
o) Sicometrías y test de diagnóstico psicológico.
p) Dadores de sangre.
q) Arriendo de equipos para uso ambulatorio, que no sean de riesgo vital.
r) Accesorios médicos.
s) Las hijas cargas no tendrán cobertura en Item Maternidad, considerando en esta exclusión además, controles, hospitalización o tratamientos derivados del embarazo.
Capítulos Reglamento del Fondo de Ayuda Médica:
- I : Del Nombre, Domicilio, Objeto, Duración y Finalidades.
- II : De los Beneficiarios.
- III : Del Financiamiento y Distribución.
- IV : De la Administración.
- V : De los Beneficios Otorgados.
- VI : Procedimientos.
- VII :Régimen de Doble Concurrencia.
- VIII :Obligaciones de los Beneficiarios.
- IX :Normas Generales.
